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Trasplante Pulmonar

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El trasplante de órganos se convirtió en una realidad en 1976 con la aparición de la ciclosporina como agente inmunosupresor. En 1981 Reitz y col, en Stanford, llevaron a cabo con éxito el primer trasplante de corazón pulmón. En 1983, después de varios años de investigación clínica durante la década de los setenta,, el grupo de la Universidad de Toronto llevó a cabo exitosamente el primer trasplante bilateral en bloque, seguidos por el grupo de Toronto. Desde entonces el trasplante pulmonar aislado, uni o bilateral, se ha convertido utilizando para el tratamiento de algunos casos seleccionados de enfermedades terminales del pulmón.

No obstante los grandes avances obtenidos, el progreso del trasplante pulmonar durante los años siguientes se vio amenazado por la presencia de complicaciones como la dehiscencia de la anastomosis bronquial, la infección y el rechazo. Los grandes adelantos producidos en el curso de la última década se han traducido en criterios más adecuados de selección de donante y receptor, refinamiento de las técnicas quirúrgicas, mejores esquemas de inmunosupresión y disponibilidad de nuevos antibióticos, lo que ha permitido que el trasplante pulmonar sea ahora una opción terapéutica real, asociada con un incremento de la sobrevida y de la función pulmonar. Sin embargo, la aparición de rechazo crónico en forma de bronquiolitis obliterante constituye hoy día el factor limitante más significativo y la causa más importante de mortalidad tardía.

En la actualidad se consideran básicamente tres modalidades de trasplante pulmonar: unilateral, bilateral y de corazón pulmón.

INDICACIONES:

Trasplante pulmonar unilateral (TPU):

Inicialmente este procedimiento se indicó en los pacientes con enfermedad pulmonar restrictiva (fibrosis pulmonar) de múltiples etiologías. En estos casos, la poca distensibilidad del pulmón nativo hace que la mayor parte de la ventilación y de la perfusión se dirija preferencialmente hacia el pulmón trasplantado, con la consiguiente mejoría de la función respiratoria. Posteriormente, su aplicación se extendió a los pacientes con efisema y otras formas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con excelentes resultados, particularmente en los pacientes de mayor edad y todos aquellos para quienes la cirugía bilateral entraña un elevado riesgo quirúrgico. El TPU está contraindicado en pacientes con efisema buloso por el riesgo de sobredistensión del pulmón contralateral, desviación del mediastino y comprensión del pulmón trasplantado. La EPOC constituye hoy día indicado este procedimiento en los pacientes con hipertensión pulmonar primaria o secundaria a defectos cardíacos congénitos con la corrección simultánea del defecto.

Trasplante pulmonar bilateral (TPB):

El TPB está indicado en la enfermedad pulmonar séptica (fibrosis quística y bronquiectasis). En estos casos se hace necesaria la remoción de ambos pulmones con el objeto de evitar la infección persistente e incontrolable en un paciente inmunosuprimido. Los pacientes con efisema buloso también requieren trasplante de ambos pulmones. El TPU está contraindicado en estos pacientes debido a que la mayor parte de la ventilación en el postoperatorio se dirige hacia el pulmón nativo, cuya distensibilidad/perfusión y conduce al atrapamiento progresivo de aire en el pulmón nativo, desviación del mediastino y compresión del pulmón trasplantado.

Trasplante de corazón-pulmón (TCP):

Los buenos resultados obtenidos con el trasplante pulmonar aislado y la escasez de donantes han limitado considerablemente la aplicación del trasplante cardiopulmonar a pacientes con enfermedad pulmonar terminal. Algunos centros todavía indican este procedimiento en pacientes con enfermedad pulmonar séptica, enfisema, hipertensión pulmonar y síndrome de Eisenmenger, mientras que otros lo reservan para aquellos casos con daño cardíaco irreversible asociado con la enfermedad pulmonar terminal. La mayoría de autores considera que esta última constituye la indicación fundamental del TCP:

Adicionalmente, en los pacientes que no tienen daño cardíaco irreversible, el trasplante bilateral tiene al ventaja de que evita un trasplante cardíaco innecesario y permite utilizar el corazón para un trasplante cardíaco en otro receptor. Algunos centros donde se practica activamente el TCP vienen utilizando el llamado procedimiento de “Dominó” que consiste en utilizar el corazón del receptor del TCP para un trasplante cardíaco en otro paciente.

SELECCION DEL RECEPTOR:

En general, se consideran candidatos para trasplante pulmonar aquellos pacientes con enfermedad pulmonar terminal, cuya expectativa de vida no es mayor de otras enfermedades severas que afecten sistemas distintos al respiratorio o trastornos de tipo psicosocial.

Todos los pacientes son sometidos a una rigurosa evaluación de la función respiratoria, cardiovascular, hepática y renal, así como del estado nutricional. Además deben ser capaces de participar en un estricto programa de rehabilitación funcional pre y postoperatoria.

Inicialmente se consideraba que el antecedente de enfermedad maligna, al edad mayor de 60 años y el tratamiento con esteroides sistémicos eran contraindicaciones absolutas del procedimiento. En la actualidad estos criterios se han modificado y se consideran contraindicaciones relativas (Nomenclatura 1). El tipo de enfermedad pulmonar determina el procedimiento que debe llevarse a cabo.

Nomenclatura 1. Criterios de selección del receptor.

Enfermedad severa (Expectativa de vida < 18 meses).
Tratamiento médico inefectivo o no disponible
Limitación severa de las actividades diarias
Función cardíaca de las actividades diarias
Función cardíaca adecuada. Ausencia de enfermedad coronaria
Ambulatorio con potencial de rehabilitación
Estado nutricional satisfactorio
Perfil psicosocial adecuado.

EVALUACION DEL DONANTE:

La disponibilidad de órganos constituye un aspecto crítico, especialmente cuando se trata de trasplante pulmonar. La selección del donante y el rescate adecuado del bloque pulmonar constituyen aspectos fundamentales para el éxito del programa. En Norteamérica, la demanda de órganos supera considerablemente la oferta y sólo 1 de cada 15 donantes potenciales satisface los criterios establecidos para la donación pulmonar.

Los criterios empleados para la selección del donante pulmonar son los siguientes: menos de 55 años de edad, ausencia de enfermedad pulmonar previa, radiografía torácica normal y una PaO2 mayor de 300 mmHg con una fracción inspirada de 02 de 1.0 y 5 cm H2O de PEEP. El examen endoscópico de las vías aéreas debe ser normal y no debe encontrarse secreciones pulmonares ni evidencia de broncoaspiración (comida, cuerpos extraños, partículas dentales).

Además de los criterios expuestos, debe existir compatibilidad de tamaño y grupo sanguíneo. Existen informes en la literatura que indican que los receptores de órganos provenientes de donantes con serologías incompatibles para citomegalovirus (CMV) tienen un riesgo elevado de presentar infecciones agudas por este agente en el postoperatorio, particularmente los receptores seronegativos de donantes seropositivos. Teniendo en cuenta que estas infecciones se asocian con una morbimortalidad elevada, algunos grupos consideran que los pacientes con serologías incompatibles no deben trasplantarse. Sin embargo, en la mayoría de los centros no consideran esta una contraindicación y han establecido protocolos especiales de profilaxis con agentes antivirales para prevenir el desarrollo de infección por CMV en estos pacientes. Adicionalmente, las serologías para VIH y hepatitis B deben ser negativas.

PRESERVACION PULMONAR:

Inmediatamente después de la cirugía, el nuevo pulmón debe tener una función suficientemente buena para mantener la vida y permitir un intercambio gaseoso adecuado. En este caso no existe ningún mecanismo artificial que permita sustituir la función del pulmón trasplantado mientras el órgano se recupera.

En consecuencia, para lograr este objetivo el periodo de isquemia desde el momento del rescate hasta la implantación debe ser el mínimo posible. Con las técnicas actuales de preservación, el tiempo de isquemia no debe prolongarse por más de 6 horas.

Actualmente, ha podido demostrarse que tanto el trauma isquémico como el causado por la reperfusión afectan independientemente la función pulmonar. A pesar de casi tres décadas de investigación, no es mucho lo que se ha avanzado en el área de la preservación pulmonar y la mayor parte de las técnicas actualmente utilizadas continúan siendo empíricas. Parece existir acuerdo en que la isquemia hipotérmica es superior a la normotérmica, para el enfriamiento de los pulmones se ha utilizado la hipotermia tópica y la perfusión de la arteria pulmonar con una solución a 4° C. En algunos centros se utiliza la bomba de circulación extracorpórea para el enfriamiento del bloque pulmonar inmediatamente antes de su extracción. Con relación a las soluciones cristaloides y hasta el momento no se ha podido demostrar objetivamente una ventaja clara de una sobre otra.

La técnica de preservación más corrientemente utilizada consiste en la perfusión in situ de la arteria pulmonar con 3 litros de solución de Euro-Collins modificada, a la cual se han agregado 1.000 mcg de prostaglandina E1 (PGE1) y 300 mg de sulfato de magnesio. El bloque pulmonar es subsecuentemente extraído en su estado de insuflación y transportado inmerso en solución de Euro-Collins a 4° C(6).

Los futuros progresos en el área de la preservación pulmonar requieren un conocimiento detallado de los eventos que ocurren a nivel molecular y celular durante el período de isquemia y reperfusión, los que hasta el momento continúan siendo pobremente conocidos. Varios mediadores parecen actuar, entre los cuales cabe mencionar los radicales libres de O2, los metabolitos del ácido araquidónico y el calcio. No obstante, no ha sido posible determinar el papel de cada uno de ellos durante la isquemia y la reperfusión.

TECNICA QUIRURGICA:

Trasplante unilateral:

La técnica quirúrgica del TPU ha sido bien descrita. El paciente es colocado en decúbito lateral. Generalmente se selecciona para el trasplante el pulmón que recibe menos perfusión, de acuerdo con la gamagrafía de perfusión pulmonar. El muslo y la región inguinal deben prepararse e incluirse en el campo quirúrgico en caso de que se requiera circulación extracorpórea. El acceso al tórax se efectúa a través de una toracotomía posterolateral. Se procede a continuación a la liberación de adherencias pleurales y luego a la disección del hilio pulmonar, comenzando por las venas pulmonares, luego la arteria y finalmente el bronquio. Una vez terminada la disección del hilio, se procede al pinzamiento de la arteria pulmonar; si la presión de la arteria se mantiene estable y el intercambio gaseoso es adecuado, la cirugía puede continuarse sin circulación extracorpórea. Si, por el contrario, se produce hipertensión pulmonar y la oxigenación se deteriora, en este momento se coloca al paciente en circulación extracorpórea y se continúa con la neumonectomía, dejando muñones generosos de arteria y vena. La arteria se secciona distalmente al nacimiento de la primera rama. El bronquio es seccionado nivel del nacimiento del bronquio lobar superior puesto que esta maniobra priva al muñón bronquial de irrigación.