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Epilepsia

¿Qué es la epilepsia?

La epilepsia es una enfermedad crónica caracterizada por la recurrencia de crisis epilépticas que se producen por la descarga eléctrica anormal de células de una zona del cerebro o de toda la corteza cerebral. Condicionada por causas conocidas o desconocidas, ocasiona una sintomatología motora, sensorial, sensitiva y/o vegetativa dependiendo de la zona que descarga.

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¿Qué clases de epilepsia hay?

En cuanto a su clasificación, existen dos grandes tipos: las idiopáticas, o de predisposición genética, y las sintomáticas, o adquiridas. En el primer caso, se conoce el patrón hereditario que las provoca. La mayoría de las veces, las crisis se deben a una descarga generalizada de toda la corteza cerebral, y el estado neurológico, psicológico y físico del paciente es completamente normal.

Las epilepsias sintomáticas están provocadas por alguna causa que actúa sobre el cerebro (un tumor, un infarto cerebral, una lesión postraumática…). Éstas, a su vez, se subdividen en aquéllas en las que se sabe identificar la causa que las provoca, y las que, aún suponiendo tienen que tener una causa concreta, se desconoce su origen. Estas últimas se denominan criptogénicas. Hoy en día, aproximadamente la mitad de las epilepsias se quedan sin un diagnóstico causal, y la otra mitad son genéticas o sintomáticas de distintos procesos.

¿Qué tratamientos deben realizarse?

La Unidad de Epilepsias debe contar con una parte clínica, que es la consulta externa donde se atiende al enfermo, y con los métodos diagnósticos más modernos y precisos, como son el electroencefalograma (EGG), la monitorización ambulatoria o la unidad de monitorización intensiva de vídeo-EGG. A esto hay que añadirle algunas pruebas generales: la resonancia magnética cerebral, el PET, el SPECT, además de otras técnicas neurorradiológicas más sofisticadas.

Todo el seguimiento de la enfermedad se debe realizar a través de un abordaje multidisciplinar en el que colaboran miembros de la Unidad (neurólogos y neurofisiólogos clínicos) y profesionales de otros departamentos, teniendo un papel vital la neurorradiología, la medicina nuclear, la neuropsicología, la neurocirugía si el paciente es susceptible de cirugía, y la neuropediatría, en el caso de niños epilépticos. Se estima que una de cada 200 personas sufre epilepsias, aunque la mayoría de las veces son de carácter benigno, transitorio y reversible o duran menos de tres-cuatro años, y aproximadamente un 70% de ellas se controlan perfectamente o se curan por completo.

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¿Cómo se diagnostica la epilepsia?

Una historia clínica minuciosa es la base fundamental para poder diagnosticar las epilepsias, incluso el tipo concreto de epilepsia y, en algunos casos, su origen. Los datos de la historia deben obtenerse de la persona que padece las crisis epilépticas, de los familiares y de los testigos oculares de las crisis. Además, se debe completar con la historia familiar, indagando si hay antecedentes de familiares con crisis análogas o de otras características.

Existen varios métodos diagnósticos para esta enfermedad. El electroencefalograma (EEG) es la prueba diagnóstica fundamental en epilepsia y la más clásica. La mayoría de las veces, el médico se apoya en lo que le cuenta el paciente y en un electroencefalograma, cuyo resultado puede ser normal. Una persona epiléptica puede tener un electroencefalograma normal o mostrar anomalías en el intervalo entre crisis que sugieran que es epiléptico, pero que no permiten dar la pista de la clasificación correcta de su enfermedad. La única prueba que realmente dice de qué tipo de epilepsia se trata es la observación de la crisis unido al registro de los cambios del electroencefalograma durante su presentación.

Esto se consigue mediante la monitorización en una unidad de vídeo-EEG. Para ello, el paciente ingresa con la finalidad explícita de ver las crisis. El sistema de vídeo-EEG consiste en la grabación de la imagen del paciente en vídeo de forma sincronizada con el registro digital de la actividad electroencefalográfica. De esta forma, una crisis de cualquier tipo y especialmente las de difícil clasificación, pueden ser observadas tantas veces como sea necesario, hasta llegar a definirlas perfectamente. Este método es el idóneo para diferenciar las crisis epilépticas de las no epilépticas.

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Hay un número considerable de pacientes que están catalogados como epilépticos que, realmente, no padecen la enfermedad y reciben un tratamiento como si lo fueran. Un 30% de las monitorizaciones tiene una función diagnóstica para ver si lo que padecen esos enfermos es realmente epilepsia o no. Este método diagnóstico contempla dos posibilidades, la monitorización ambulatoria y la intensiva. En la unidad de monitorización intensiva de vídeo-EEG el paciente queda ingresado en una habitación donde se graba durante las 24 horas del día todo lo que le sucede, durante uno o varios días. El registro se realiza mediante electrodos que se colocan en el cuero cabelludo; en ocasiones, se instalan intracranealmente o en otras localizaciones. Para este procedimiento se reduce la medicación poniendo así al paciente en situación de tener la crisis. De este modo, la monitorización va a estar indicada para dos finalidades: por un lado, el diagnóstico y clasificación de estas crisis y, por otro, el estudio pre-quirúrgico en aquellos pacientes que son susceptibles de someterse a cirugía.

Aparte de la utilización de estos métodos, hay una serie de pruebas importantes para el diagnóstico del paciente epiléptico como la resonancia magnética cerebral, la Tomografía de Emisión de Positrones (PET) y el SPECT.

¿Qué tratamientos farmacológicos existen?

El tratamiento que se prescribe en la epilepsia depende de la clasificación adecuada de la enfermedad. De entre los fármacos, hay que elegir el más adecuado y eficaz, controlar sus niveles plasmáticos, y procurar que no tenga efectos secundarios. Los fármacos antiepilépticos clásicos son el fenobarbital y la fenitoina, y otros de más reciente incorporación como el ácido valproico y la carbamazepina. Sin embargo, en los últimos años se han incorporado cinco nuevos: vigabatrina, lamotrigina, gabapentina, topiramato y tiagabina. De esta forma, hay más probabilidades de controlar mejor a los pacientes complicados y de que toleren mejor los fármacos.

¿Qué tiempo puede durar un tratamiento?

Las crisis epilépticas se tratan con medicación durante un periodo que va de dos a cinco años. Después de ese tiempo se puede intentar eliminar la medicación si el enfermo no ha padecido ninguna crisis durante ese periodo y cumple una serie de criterios. El éxito del tratamiento farmacológico depende también en gran medida del tipo de epilepsia: hay algunas que se curan totalmente y otras para las que hay que tomar antiepilépticos toda la vida. Aproximadamente, entre el 50% y el 70% de los pacientes puede dejar la medicación al cabo de cinco años.

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¿Qué cuidados debe tener un paciente epiléptico?

Los pacientes epilépticos deben seguir unas normas comunes de higiene de vida como no trasnochar, no beber alcohol o no tomar medicamentos estimulantes, así como otros cuidados específicos para cada tipo de epilepsia. Además, existe el riesgo de un deterioro intelectual, bien derivado de la causa de la epilepsia, de las crisis o del tratamiento. Una epilepsia mal controlada probablemente deteriore. Se sabe que hay más trastornos de memoria en pacientes epilépticos que han sufrido la enfermedad durante mucho tiempo y ésta ha estado mal controlada. Asimismo, es relativamente frecuente observar ciertos efectos secundarios a los medicamentos, como son la dificultad para concentrarse, la somnolencia o la irritabilidad.

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Cirugía de la epilepsia

Cuando la epilepsia se muestra rebelde o refractaria a los tratamientos con medicación y altera de modo importante la calidad de vida del paciente, cabe en ocasiones la posibilidad de someter al enfermo a tratamiento quirúrgico. Lo fundamental a la hora de realizar la operación es la buena selección de los candidatos, saber quiénes se pueden beneficiar de la intervención teniendo en cuenta el tipo, origen y frecuencia de las crisis, su resistencia al tratamiento con fármacos y la influencia en la vida cotidiana del paciente. Existe un 30% de pacientes epilépticos que, por distintas causas, están mal tratados o son fármaco-resistentes. De ese porcentaje, un 5-10% son susceptibles de someterse a cirugía.

De todas formas, en los últimos años, se está produciendo un cambio en la concepción de la cirugía de las epilepsias. Hasta hace poco, la intervención quirúrgica siempre era la última opción. Ahora, se está procurando definir para qué tipo de epilepsias la cirugía es la mejor opción, para ir directo a ella sin retrasos innecesarios. Este podría ser el caso de la esclerosis mesial del lóbulo temporal que, aunque tiene característicamente una primera etapa en la que parece responde bien al tratamiento farmacológico, al cabo de unos años reaparecen los síntomas y resulta mucho más difícil de controlar, siendo prácticamente la cirugía la única solución.

Existen dos grandes tipos de intervención: la resección y la cirugía funcional. La primera consiste en extirpar una parte del tejido cerebral, bien con una lesión visible o sin ella, pero que se ha demostrado relacionada con el origen de las crisis epilépticas. Éstas son las llamadas crisis focales. Están originadas en un área del cerebro y producidas por una disfunción concreta, como pueda ser la esclerosis mesial temporal, un tumor benigno, anomalías en la formación de la corteza (displasias), y la mayoría de las veces responden muy bien al tratamiento quirúrgico.

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En cuanto a la cirugía funcional, se basa en seccionar las vías nerviosas que conectan las zonas donde se producen las descargas epilépticas con el resto del cerebro. De este modo, se evita que se generalicen, de alguna forma se aisla la zona epiléptica.

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Ésta es una opción menos exitosa y más arriesgada que se emplea en pacientes con crisis que comprometen mucho su calidad de vida, que no responden a ningún otro tratamiento y en los cuales no puede llevarse a cabo la exéresis del foco.En cualquier caso, la finalidad fundamental de la cirugía es curar la epilepsia o, si esto no es posible, convertir una epilepsia resistente o intratable en una epilepsia sensible o tratable, siendo una meta secundaria la supresión de los fármacos. El enfermo debe saber que no se librará inmediatamente de los medicamentos. Generalmente, se consigue una simplificación del tratamiento farmacológico pero no su eliminación completa.

Esta opción terapéutica no está limitada por la edad, e incluso hay quienes opinan que cuanto antes se realice es mejor porque, de esta manera, la epilepsia deja menos secuelas. Aun así, no hay que olvidar que se trata de una cirugía delicada que siempre supone la extirpación de alguna zona del cerebro, por silente que sea ésta.Este tipo de cirugías requieren un centro hospitalario de alta especialización ya que para llevarla a cabo es necesaria la colaboración interdepartamental de neurólogos, neurofisiólogos, neurocirujanos, neuropediatras (en el caso de niños)… Son esenciales, asimismo, los datos aportados por neuroimagen y la valoración neuropsicológica.

Por otra parte, los grandes avances habidos en neuroimagen y neurofisiología, y la introducción del PET y el SPECT han contribuido sobremanera a disminuir el tiempo de ingreso previo a la operación, a seleccionar mejor a los pacientes, con menos molestias y con mayor seguridad de que se va a resecar la parte adecuada. Del mismo modo, los avances técnicos de la cirugía han permitido que el paciente pueda ser intervenido, en ocasiones, con anestesia local y su ingreso hospitalario postquirúrgico sea mucho más breve.

Dr. César Viteri Torres (Neurología)
Dr. Miguel Manrique Smela (Neurocirugía)