El Marcapasos
Introducción.
La estimulación cardiaca permanente mediante la implantación de un generador y un cable se inició en 1958. Los generadores de entonces eran relativamente grandes, de más de 5 cm de diámetro y más de 1 cm de grosor, sus pilas se recargaban desde el exterior y se usaban con cables epicárdicos que se colocaban a través de toracotomía. Posteriormente, el avance tecnológico ha permitido la creación de generadores más pequeños, con baterías de mayor duración y cables de menor diámetro. La estimulación endocárdica permanente fue utilizada por primera vez en 1962. En ese mismo año, la observación de la importancia hemodinámica de la contracción auricular condujo a la implantación del primer marcapasos auricular epicárdico. En 1963 se introdujo el marcapasos “a demanda” y, en el mismo año, se inició la estimulación secuencial VAT. Posteriormente se introdujo el modo de estimulación secuencial DVI y, finalmente, la estimulación universal o DDD. En España, la primera publicación referente a la implantación de un marcapasos es del año 1962.
Indicaciones del marcapasos definitivo.
Las primeras indicaciones de marcapasos definitivo en los años 60 fueron las bradicardias severas y el bloqueo AV completo con crisis de Stokes-Adams. Posteriormente, las indicaciones se ampliaron. En la mayoría de los pacientes, la indicación del marcapasos se hace por la valoración de la sintomatología y el ECG. En algunos casos es necesario realizar un ECG-Holter y/o un estudio electrofisiológico para tomar la decisión. En algunos casos dudosos, sobre todo cuando la actividad laboral del individuo supone un riesgo para su salud o la de los demás, puede estar indicada la implantación de un marcapasos. Las indicaciones del marcapasos definitivo han variado a lo largo de los años y periódicamente son sometidas a discusión. La Asociación Americana del Corazón ha dado unas recomendaciones sobre la indicación del marcapasos atendiendo al grado de consenso entre los investigadores. Según esto, se consideran tres grupos de indicación, que son: grupo I, constituido por las situaciones en las que existe acuerdo general en la implantación del marcapasos; grupo II, que lo forman las situaciones en las que no existe acuerdo general, pero en las que hay dudas y muchos autores indican la implantación; el grupo IIa es cuando la mayoría de los autores están a favor de la indicación y el grupo IIb cuando la mayoría está en contra; y grupo III, constituido por las situaciones en las que existe acuerdo general de que no es necesaria la implantación del marcapasos. De acuerdo con esta clasificación y según el tipo de patología, las indicaciones del marcapasos definitivo son las siguientes:

Modos de estimulación.

La implantación del marcapasos definitivo se realiza actualmente por vía endovenosa-endocárdica en más del 95% de los casos. En comparación con la vía epicárdica, la endocárdica es un técnica más sencilla, permite conseguir mejores y más estables umbrales de estimulación, tiene una menor morbimortalidad y no requiere anestesia general. El marcapasos epicárdico se utiliza en los pacientes en los que la vía endovenosa-endocárdica no es posible por problemas en el acceso venoso. En los niños se aconseja utilizar la vía endocavitaria cuando su peso es superior a 5 Kg y no tienen cortocircuito derecha-izquierda. La técnica consiste en la punción percutánea de la vena subclavia, a través de la cual se introduce el electrodo hasta la punta del ventrículo derecho. Los electrodos pueden ser mono o bipolares, pero se recomiendan los bipolares porque, a diferencia de los monopolares, no sensan los miopotenciales ni estimulan el músculo esquelético. Una vez introducido el electrodo, se hace una bolsa subcutánea infraclavicular en la que se aloja el generador. Clásicamente, el acceso venoso se hacía mediante la disección de la vena cefálica a nivel del surco deltopectoral, pero es una técnica actualmente menos utilizada ya que, a veces, esta vena no se localiza o es de pequeño tamaño.