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Marcapasos

marcapasos

El Marcapasos es un dispositivo que, mediante impulsos eléctricos, regula el ritmo del corazón cuando este late de forma irregular o se produce un bloqueo en la conducción eléctrica, reemplazando al sistema de control natural y garantizando que los latidos sean sincronizados y suficientes para mantener un gasto cardiaco adecuado.

El corazón es como una bomba de tejido muscular, la cual necesita una fuente de energía para funcionar. El impulso eléctrico se genera en el nódulo sinusal (pequeña área de tejido especializado localizada en la aurícula derecha del corazón – cavidad cardiaca superior derecha). En condiciones normales, el nódulo sinusal genera un estímulo eléctrico cada vez que late el corazón. El estímulo va a través de las vías de conducción haciendo que las cavidades cardiacas se contraigan y bombeen la sangre hacia afuera. Primero se estimulan las aurículas derecha e izquierda (cavidades superiores del corazón) y, posteriormente, se contraen los ventrículos derecho e izquierdo (cavidades inferiores). Cada contracción representa un latido.

En ocasiones, la totalidad del tejido cardiaco puede convertirse en un marcapasos, igual que el nódulo sinusal. Cuando la frecuencia de los latidos se ve alterada surgen las arritmias (ritmo anormal del corazón), que puede ser debido a que el nódulo sinusal produzca una frecuencia anormal de descargas, a que se interrumpa la vía normal de conducción o a que otra parte del corazón haga el papel de marcapasos. Cuando el latido es demasiado rápido, lento o irregular, el corazón no bombea de forma adecuada y el cuerpo no recibirá la cantidad de sangre suficiente debido a los efectos de la arritmia sobre la frecuencia cardiaca.

¿Cuándo es necesario un marcapasos?

Cuando el marcapasos natural del corazón no funciona bien las señales que envía no son las adecuadas, pudiendo ser demasiado lentas, rápidas, o emitidas de forma irregular, con lo cual la estimulación de las cavidades del corazón para que estas se contraigan es inadecuada y surgen las arritmias.

Los marcapasos artificiales son capaces de hacer que el corazón lata de forma rítmica y a una frecuencia adecuada. Sin embargo, en los modelos más avanzados, cuando el corazón late normalmente, estos aparatos se quedan en reposo. Antiguamente, las señales emitidas por estos dispositivos eran constantes y no tenían en cuenta las emitidas por el propio corazón.

Hoy en día, la electroestimulación artificial es un método eficaz de tratamiento de las alteraciones bradicárdicas del ritmo cardiaco, con escasos riesgos para el individuo y ampliamente estandarizado. Estos aparatos han avanzado mucho, y siguen haciéndolo, siendo útiles de forma total o parcial en:

  • Bradicardia sinusal
  • Paro sinusal
  • Bloqueo sinoauricular
  • Bloqueo auricoventricular de segundo grado
  • Bloqueo auricoventricular de tercer grado
  • Taquiarritmias graves

Tipos de marcapasos

Podríamos clasificar los marcapasos según diversos puntos de vista:

Duración

  • Temporales: Se prevé que el trastorno cardiaco que aconsejó su colocación no sea permanente por lo que será reversible.
  • Permanentes: Se prevé que la situación no va a ser reversible. Estos suelen durar unos diez años aproximadamente, aunque es necesario un control regular del dispositivo.

Avances tecnológicos

  • Convencional: Provoca estimulación ventricular y asincrónica. El latido inducido no se beneficia de la contracción auricular. No es capaz de inhibir su actuación cuando existe actividad normal del propio corazón del paciente.
  • Sincrónico: Es capaz de “leer” la actividad del corazón del paciente y se inhibe en presencia de latidos normales.
  • Secuencial: Es capaz de estimular sincrónicamente aurícula y ventrículo, con una diferencia de milisegundos.
  • Fisiológico: Incrementa la frecuencia cardiaca cuando detecta actividad muscular.
  • Con dispositivo antiarritmia: Reconocen una taquiarritmia con lo que comienzan la estimulación para su control.

Colocación

  • Interno: Fiable y cómodo. Se coloca directamente en el corazón.
  • Externo: Se coloca el aparato sobre el tórax del paciente. A pesar de los avances, necesita una corriente importante para lograr la estimulación cardiaca, lo que puede provocar espasmos en los músculos de la zona constituyendo una molestia para el individuo. Solamente se utiliza en casos de urgencia, mientras se espera la instalación de uno interno.

Descripción del aparato

El marcapasos permanente, el más habitualmente utilizado, consta en general de dos componentes.

  • Generador de impulsos: Consta de una batería de litio de unos diez años de duración y un sistema de circuitos electrónicos. El generador produce las señales eléctricas, y muchos de ellos son capaces de recibir las que envía el propio corazón y responder consecuentemente. El modelo sincrónico es el que suele utilizarse más frecuentemente.
  • Conductores: uno o dos cables flexibles aislados que llevan las señales desde el generador de impulsos al corazón y en ocasiones al contrario, del corazón al generador de impulsos. Uno de los extremos del conductor se coloca en el generador y el otro en la aurícula, en el ventrículo o en ambos, dependiendo de la condición a tratar (arritmia auricular, arritmia ventricular, o ambas). Cuando el aparato presenta un solo conductor y se coloca en la aurícula derecha o en el ventrículo derecho se denominan de una sola cavidad. Si se coloca en ambas cavidades presentan dos conductores y se denominan de dos cavidades.

¿Se deben tener precauciones especiales?

El médico informará detalladamente al paciente sobre las precauciones que ha de tener, aunque hoy en día, con los avances conseguidos, las interferencias eléctricas externas son mucho menores que cuando salieron los primeros dispositivos. Se ha de tener en cuenta lo siguiente:

  • Tener cuidado al pasar por los detectores de seguridad de los aeropuertos. Consultar con el médico en relación con el tipo de marcapasos a este respecto.
    Evitar los aparatos de imagen de resonancia magnética u otros con campos magnéticos grandes.
  • No someterse a diatermia (calor en fisioterapia para tratamiento muscular).
  • Apagar motores grandes si se trabaja con ellos (barcos, automóviles), ya que pueden modificar temporalmente el ritmo del marcapasos.
  • Evitar maquinarias de alto voltaje, radares, emisoras de radio y televisión, cables de alta tensión y hornos de fundición.
  • Informar al dentista o al cirujano de la colocación de un marcapasos siempre que se vaya a someter a un procedimiento quirúrgico para que no se utilice la electrocoagulación durante dicho procedimiento.
  • Puede ser necesario un tratamiento antibiótico antes de cualquier práctica médica de carácter invasivo para evitar infecciones que puedan afectar al dispositivo.
  • En algunos casos, los teléfonos móviles digitales podrían interferir con el funcionamiento del marcapasos, aunque esto no ocurre con la mayoría de los modelos más recientes.
  • Seguir las indicaciones del médico en cuanto al seguimiento regular de ajuste del dispositivo.

Historia

La estimulación cardiaca permanente mediante la implantación de un generador y un cable se inició en 1958. Los generadores de entonces eran relativamente grandes, de más de 5 cm de diámetro y más de 1 cm de grosor, sus pilas se recargaban desde el exterior y se usaban con cables epicárdicos que se colocaban a través de toracotomía.

Posteriormente, el avance tecnológico ha permitido la creación de generadores más pequeños, con baterías de mayor duración y cables de menor diámetro. La estimulación endocárdica permanente fue utilizada por primera vez en 1962. En ese mismo año, la observación de la importancia hemodinámica de la contracción auricular condujo a la implantación del primer marcapasos auricular epicárdico. En 1963 se introdujo el marcapasos “a demanda” y, en el mismo año, se inició la estimulación secuencial VAT.

Posteriormente se introdujo el modo de estimulación secuencial DVI y, finalmente, la estimulación universal o DDD. En España, la primera publicación referente a la implantación de un marcapasos es del año 1962.

Indicaciones del marcapasos definitivo

Las primeras indicaciones de marcapasos definitivo en los años 60 fueron las bradicardias severas y el bloqueo AV completo con crisis de Stokes-Adams. Posteriormente, las indicaciones se ampliaron. En la mayoría de los pacientes, la indicación del marcapasos se hace por la valoración de la sintomatología y el ECG. En algunos casos es necesario realizar un ECG-Holter y/o un estudio electrofisiológico para tomar la decisión. En algunos casos dudosos, sobre todo cuando la actividad laboral del individuo supone un riesgo para su salud o la de los demás, puede estar indicada la implantación de un marcapasos.

Las indicaciones del marcapasos definitivo han variado a lo largo de los años y periódicamente son sometidas a discusión. La Asociación Americana del Corazón ha dado unas recomendaciones sobre la indicación del marcapasos atendiendo al grado de consenso entre los investigadores. Según esto, se consideran tres grupos de indicación, que son: grupo I, constituido por las situaciones en las que existe acuerdo general en la implantación del marcapasos; grupo II, que lo forman las situaciones en las que no existe acuerdo general, pero en las que hay dudas y muchos autores indican la implantación; el grupo IIa es cuando la mayoría de los autores están a favor de la indicación y el grupo IIb cuando la mayoría está en contra; y grupo III, constituido por las situaciones en las que existe acuerdo general de que no es necesaria la implantación del marcapasos. De acuerdo con esta clasificación y según el tipo de patología, las indicaciones del marcapasos definitivo son las siguientes:

Modos de estimulación

La implantación del marcapasos definitivo se realiza actualmente por vía endovenosa-endocárdica en más del 95% de los casos. En comparación con la vía epicárdica, la endocárdica es un técnica más sencilla, permite conseguir mejores y más estables umbrales de estimulación, tiene una menor morbimortalidad y no requiere anestesia general. El marcapasos epicárdico se utiliza en los pacientes en los que la vía endovenosa-endocárdica no es posible por problemas en el acceso venoso.

En los niños se aconseja utilizar la vía endocavitaria cuando su peso es superior a 5 Kg y no tienen cortocircuito derecha-izquierda. La técnica consiste en la punción percutánea de la vena subclavia, a través de la cual se introduce el electrodo hasta la punta del ventrículo derecho. Los electrodos pueden ser mono o bipolares, pero se recomiendan los bipolares porque, a diferencia de los monopolares, no sensan los miopotenciales ni estimulan el músculo esquelético. Una vez introducido el electrodo, se hace una bolsa subcutánea infraclavicular en la que se aloja el generador. Clásicamente, el acceso venoso se hacía mediante la disección de la vena cefálica a nivel del surco deltopectoral, pero es una técnica actualmente menos utilizada ya que, a veces, esta vena no se localiza o es de pequeño tamaño.